É Importante
Segundo estatísticas americanas, nos Estados Unidos ocorrem ao ano mais de 5.000.000 de atendimentos devido dor torácica. Cerca de 1.000.000 de casos de IAM são diagnosticados ao ano e outro tanto tem como diagnóstico angina instável. Apesar da mortalidade hospitalar do IAM ter se reduzido em 30% nos últimos 10 anos, ainda é grande a mortalidade dessa população, principalmente dentro da 1º hora do evento, por complicação de arritmia ventricular.
No Brasil são contabilizadas cerca de 250.000 mortes por ano de causa cardiovascular, ai incluídas todas as causas. A mais prevalente é a de doença cerebrovascular, seguida de IAM. Em 1997 foram 56.369 óbitos por IAM. A mortalidade brasileira por IAM também teve redução importante nos últimos 15 anos, também de cerca de 30%, desde o advento das novas técnicas de tratamento de reperfusão.
De toda a população que procura os serviços de emergência por dor torácica, mais da metade não possui doença coronariana isquêmica aguda. No entanto, muitos pacientes recebem alta dos serviços de emergência sem diagnóstico de Síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI), sendo portadores de doença coronariana. Essa população é vítima de altos índices de mortalidade e chega a totalizar 12% das altas dos serviços de emergência em trabalhos americanos e suspeita-se que esse índice pode chegar até 20% no Brasil.
Outro fator a ser considerado é a impossibilidade de se realizar a internação de todo e qualquer paciente que chegue a emergência com quadro de dor torácica. A internação em unidades coronarianas é dispendiosa e deve-se evitar a admissão de pacientes sem indicação.
Por outro lado o paciente com dor torácica e vítima de SIMI deve ter seu tratamento iniciado o mais rápido possível. Sabe-se que o tempo de instituição da terapia de reperfusão, seja química, seja por angioplastia, é vital para o resultado do tratamento e influi na morbidade e mortalidade do paciente, tanto a curto quanto a longo prazo.
Com o objetivo de atacar diretamente estes fatores ( redução do tempo de início de tratamento das SIMI, impedir a alta de pacientes portadores de SIMI dos serviços de emergência, evitar a internação indevida de pacientes sem indicação e gerar otimização dos custos médico-hospitalares) foram idealizadas as unidades de atendimento a dor torácica. Estas unidades seguem protocolos próprios, com o intuito de agilizar e otimizar o diagnóstico diferencial da dor torácica, aumentando a eficiência do serviço hospitalar no tratamento das síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis.
A dor torácica típica
As características da dor anginosa são:
Dor opressiva ou sensação de pressão sem a menção de dor.
Localização também não é bem definida na angina típica, sendo apontada em uma área não muito pequena, geralmente com o paciente esfregando a mão sobre o precórdio. A irradiação típica é para a região cervical e região medial do membro superior esquerdo, mas pode acontecer em qualquer localização do tórax, mesmo a direita, região epigástrica e dorso.
A piora ou seu início com o esforço é uma marca importante da angina típica.
Melhora com repouso ou com uso de nitratos
As crises são intermitentes, com duração geralmente superior a 2 minutos (nunca inferior a 1 minuto) e geralmente chegando até 10 ou no máximo 20 minutos. Crises de dor de tempo superior a 20 minutos ou são devido a angina instável / IAM ou não são coronarianas.
No IAM ou na crise de angina instável a dor geralmente se inicia em repouso, sem relação com esforço, é mais prolongada, não melhora completamente com nitratos ou repouso, é acompanhada de sudorese, palidez e falta de ar.
A dor torácica não coronariana
As características a seguir são de dores não relacionadas a doença coronariana, no entanto deve ser sempre lembrado que nada impede de ocorrer algum fenômeno doloroso simultaneamente ao evento isquêmico - ex: pericardite - que torne a dor atípica.
Duração fugaz menor que 1 minuto
Dor relacionada a movimento respiratório ou dos membros superiores ou a palpação do examinador.
Dor que não respeita a topografia da dor anginosa. Eventos dolorosos abaixo da cicatriz umbilical e superiores ao ramo da mandíbula não são relacionados a evento isquêmico coronariano.
Dor pontual, com área não maior que uma polpa digital, mesmo sobre a região mamária.
Dor prolongada, com horas de duração, sem comprovação de isquemia miocárdica através dos exames complementares.
Estratificação da dor no atendimento
A dor torácica pode ser classificada em 4 categorias a partir das suas características clínicas, independente dos exames complementares.
Dor definitivamente anginosa: Características de angina típica evidentes, levando ao diagnóstico de síndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar.
Dor provavelmente anginosa: A dor não possui todas as características de uma angina típica, mas a doença coronariana é o principal diagnóstico
Dor provavelmente não anginosa: Dor atípica, onde não é possível excluir totalmente o diagnóstico de doença coronariana instável sem exames complementares
Dor definitivamente não anginosa: Dor com todas as características de dor não coronariana onde outro diagnóstico se sobrepõe claramente a hipótese de doença coronariana.
Pesquisa de fatores de risco
Durante a HDA devem ser sempre pesquisada a presença de fatores de risco para doença coronariana. A presença ou não deles irá dirigir a conduta a ser tomada com o paciente, principalmente nos casos onde o diagnóstico de síndrome isquêmica coronariana aguda não é evidente a princípio.
Pesquisar obrigatoriamente
Sexo/Idade; Tabagismo; Hipertensão Arterial; Dislipidemia; Obesidade; Diabetes; Passado de Doença coronariana ou de doença cérebro-vascular; História familiar para doença coronariana ou cérebro-vascular.
Eletrocardiograma
Deve ser executado logo após a chegada do paciente com queixa de dor torácica, tão logo a queixa se evidencie. O tempo ideal para a realização do eletrocardiograma é de no máximo 10 minutos desde a chegada do paciente no serviço de emergência.
Apesar de fundamental para o exame cardiológico e para a decisão terapêutica inicial, devemos lembrar que a sensibilidade do 1º ECG para o diagnóstico de IAM / AI é inferior a 50%.
Estratificação dos pacientes quanto a probabilidade de Síndrome isquêmica instável
Paciente com ALTA probabilidade: Possui dor torácica definitivamente ou provavelmente anginosa e 1 de qualquer das características abaixo:
IAM prévio, morte súbita ou DAC conhecida
Quadro típico em homem maior que 60a e mulher maior que 70a
Alterações hemodinâmicas ou eletrocardiográficas durante a dor
Angina variante
Supra ou infradesnível de ST >= 1mm
Inversão de T simétrica em múltiplas derivações
Paciente com probabilidade Intermediária: Possui dor, sem nenhuma das características de alta probabilidade e com 1 das características abaixo:
Quadro típico em homem menor que 60 anos e mulher menor que 70 anos
Quadro anginoso provável em homem > 60a e mulher maior que 70 anos
Dor atípica, na presença de 2 ou mais fatores de risco ou se o único fator de risco for diabetes melitus.
Doença vascular extra-cardíaca
Inversão de T >= 1 mm em derivações de R dominante
Paciente de BAIXA probabilidade:
Ausência de qualquer das características de probabilidade alta ou intermediária
Dor torácica provavelmente não anginosa
Presença de apenas 1 (exceto DM) ou nenhum fator de risco.
ECG normal ou com ondas T planas ou com inversão menor que 1 mm.
Atendimento imediato na sala de urgência
Pacientes com quadro de dor torácica com suspeita de doença coronariana instável devem receber tratamento imediato.
AAS - 300mg, preferencialmente os comprimidos devem ser mastigados.
Nitrato SL - lembrar antes da administração de não haver sinais de baixo débito ou hipotensão, quando esta droga não deve ser administrada mesmo na vigência de dor.
Oxigênio - 4 l/min
Analgesia - Preferencialmente com morfina ou derivados, caso a dor não melhore com o uso do nitrato
O ECG é obtido simultaneamente a coleta da HDA e a administração dos medicamentos. Nos casos suspeitos, devemos ainda ter um acesso venoso e coletar sangue para a avaliação laboratorial. Raio X deve ser obtido sem prejudicar o andamento do tratamento, em tempo inferior a 30 minutos da chegada. Detalhes sobre o tratamento do IAM devem ser vistos no capítulo sobre o tema.
Rotas de tratamento
A partir da avaliação inicial da dor torácica e do ECG são estipuladas, de forma padronizada, rotas de tratamento conforme a estratificação do caso. Conforme o diagnóstico de IAM c/ ST, IAM s/ST ou Angina instável o tratamento é conduzido conforme especificado nos capítulos referentes a cada uma dessas patologias, necessitando internação em unidades coronarianas. Os pacientes de probabilidade intermediária/baixa devem seguir rotas de triagem, através da realização de ECGs seriados, dosagens enzimáticas, estudos ecocardiográfico e ergométrico, no intuito de se excluir ou não o diagnóstico de síndrome isquêmica aguda. Protocolos específicos para este tipo de triagem devem ser pesquisados em outras fontes, variando conforme o serviço pesquisado.
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